Gosto deste texto, publicado na
Scientific American Brasil, que traz uma visão muito próxima da que acredito. Espero, com este texto, ajudar mais pessoas a entenderem e a analisarem melhor antes de fazerem experimentos com seus filhos.
Sou mãe de autista e só eu sei o quanto sofri buscando respostas, logo minha intenção não é julgar quem busca alternativas diversificadas. Porém, nunca quis fazer experimentos em meu filho, pois o autismo não mata, já alguns "tratamentos", sim.
Recomendo a leitura, embora longa, até o final. Para os que não têm paciência, segue o último parágrafo, que corrobora com o que penso e prego.
"
Por enquanto, os pais devem cada vez
mais optar por não fazer experiências em seus filhos, isso se conseguirem
dormir tranquilos à noite. Quando seu filho, Nicholas, foi diagnosticado aos 2
anos, Michael e Alison Giangregorio, moradores de Merrick (estado de Nova
York), decidiram usar somente tratamentos com bases científicas, como a análise
comportamental aplicada. “É muito difícil e desafiador ajudar meu filho”,
desabafa Michael. “Não estava disposto a tentar terapias experimentais. Era meu
dever aplicar somente aquilo em que médicos e pesquisadores despenderam tempo
para comprovar o funcionamento e provar que não causaria nenhum dano
adicional.” Hoje, Nicholas tem 9 anos e, embora permaneça não verbal, a terapia
do comportamento o ensinou a usar sinais físicos para indicar quando precisa ir
ao banheiro. Agora, ele pode lavar suas mãos, sentar-se à mesa em um
restaurante e caminhar pelos corredores de uma farmácia sem ficar batendo
palmas. “Obviamente, o objetivo da minha e da maioria das famílias é levar a
vida mais normal possível”, relata Michael, executivo de Wall Street, de 45
anos. “Normal é sair para jantar com a família.”
Segue matéria completa, que vocês podem ENCONTRAR EM: http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/desespero_pela_cura_do_autismo.html
Desespero pela Cura do Autismo
Os diagnósticos evoluíram, mas são poucos os tratamentos eficazes. Pais recorrem a terapias alternativas suspeitas e, com frequência, arriscadas
Nancy
Shute
QUANDO SE DIAGNOSTICOU AUTISMO em
Benjamin, seu primogênito, Jim Laidler e sua esposa começaram a buscar ajuda.
“Os neurologistas diziam: ‘Não sabemos as razões para o autismo nem quais serão
as consequências para seu filho’”, relata Laidler. “Ninguém dizia: ‘Essas são
as causas; esses, os tratamentos’.”
Mas, ao pesquisarem na internet, os Laidlers, moradores de Portland, no estado
americano de Oregon, encontraram dúzias de tratamentos “biomédicos” que
prometiam amenizar ou mesmo curar a incapacidade de Benjamin de falar,
interagir socialmente ou controlar seus movimentos. E, assim, os Laidlers testaram
essas terapias em seus filhos; começaram com vitamina B6 e magnésio,
dimetilglicina e trimetilglicina – suplementos nutricionais –, vitamina A,
dietas livres de glúten e caseína, secretina – hormônio envolvido na digestão –
e quelação, terapia medicamentosa destinada a eliminar chumbo e mercúrio
presentes no organismo. Aplicaram esses supostos tratamentos a David, irmão
caçula de Benjamim, também diagnosticado com autismo. A quelação não pareceu
ser de muita ajuda. Foi difícil perceber qualquer efeito decorrente da
secretina. As dietas trouxeram esperança; para onde fossem, os Laidlers
carregavam a própria comida. E Papai e Mamãe continuaram a alimentar os garotos
com inúmeros suplementos, modificando as doses de acordo com cada alteração
comportamental.
O primeiro sinal de fracasso dessas experiências veio quando a mulher de
Laidler, cada vez mais cética, interrompeu a administração dos suplementos a
Benjamin. Ela esperou dois meses para revelar esse segredo ao marido. Seu
silêncio chegou ao fi m quando Benjamin, em uma viagem da família à
Disneylândia, pegou um waffle de cima de um bufê e o devorou. Os pais
observaram à cena horrorizados, convencidos de que o garoto teria uma regressão
do quadro no mesmo instante em que sua dieta restrita fosse interrompida. Mas
isso não aconteceu.
Jim Laidler tinha o dever de saber disso: é anestesista. Desde o começo, estava
ciente de que os tratamentos usados em seus filhos não passaram por testes
clínicos aleatórios,
o padrão-ouro para terapias médicas. “No princípio, tentei resistir”, justifica.
Mas a esperança venceu o ceticismo.
Todos os anos, centenas de milhares de pais sucumbem à mesma tentação de
encontrar algo capaz de aliviar os sintomas de seus sofridos filhos e filhas:
ausência de fala ou comunicação, interações sociais ineptas, comportamentos
repetitivos ou restritos, como bater palmas ou fixar-se em um objeto. De acordo
com alguns estudos, quase 75% das crianças autistas recebem tratamentos
“alternativos” não desenvolvidos pela medicina convencional. Além disso, essas
terapias frequentemente são enganosas; não passam por testes de segurança ou
eficácia, podem ser caras e, em alguns casos, produzir danos.
SEM CAUSA, SEM CURA
AUMENTA MUITO A DEMANDA PARA O TRATAMENTO DE AUTISMO, pois mais crianças estão
sendo diagnosticadas sob critérios cada vez mais amplos. No início dos anos
1970, quando o autismo era conhecido como “psicose infantil” – mistura de déficits
sociais e deficiência mental –, considerava-se essa condição rara. Os pediatras
recomendavam aos pais já aflitos de uma criança de 8 meses que, por exemplo,
não fazia contato ocular que “dessem tempo ao tempo”.
Estudos indicavam, nos Estados Unidos, que cerca de 5 crianças em 10 mil
apresentavam autismo, mas essa proporção aumentou quando os médicos redefiniram
a condição como transtorno do espectro autista, que inclui sintomas mais leves.
Com a publicação, em 1994, da versão atualizada da bíblia da psiquiatria, o
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, conhecido como DSM,
incluíram-se a síndrome de Asperger – condição altamente incapacitante,
popularizada pelo filme Rain Man – e um grupo abrangente, denominado
“transtornos invasivos do desenvolvimento, sem outra especificação”. Os médicos
também começaram a perceber os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces.
Em 2007, a Academia Americana de Pediatras recomendava a avaliação universal
para autismo de todas as crianças entre 18 e 24 meses. Nessa época, a taxa de
incidência de autismo disparou para 1 em 110 crianças.
É controverso dizer que diagnósticos mais sofisticados refletem um aumento real
dos casos, pois pouco se sabe sobre as causas desse problema. “Na grande maioria
dos portadores de autismo, não conseguimos identificar nenhum fator genético
claro”, indigna-se David Amaral, diretor de pesquisa do Instituto Mind, ligado
à University of California em Davis, e presidente da Sociedade Internacional de
Pesquisa do Autismo. Não há biomarcadores disponíveis para indicar as crianças sob
risco nem para aferir a eficácia dos tratamentos. O conjunto mais substancial
de pesquisa está relacionado às intervenções comportamentais destinadas a
ensinar interação social e comunicação, que parecem ajudar de várias formas
algumas crianças.
A falta de terapias empiricamente comprovadas torna mais fácil “vender a
esperança”, trabalho dos vendedores de tratamentos não testados. “O que se tem
é uma combinação de pseudociência e fraude”, considera Stephen Barrett,
psiquiatra aposentado de Chapel Hill, na Carolina do Norte, que escreve sobre
terapias médicas duvidosas em seu site Quackwatch.com. “Os pais estão sob
grande estresse. E querem ajudar muito seus filhos a melhorar. Com o tempo,
percebem uma recuperação, mas dão créditos às coisas erradas.” Esses ganhos não
são decorrentes do “tratamento”, elucida o psiquiatra, mas do desenvolvimento
da criança com o passar dos anos.
Proliferam na internet os vendedores de fórmulas mágicas. Um site afirma que os
pais podem “combater o autismo de seus filhos” ao comprar um livro de US$ 299;
outro veicula um vídeo de “uma menina autista que apresenta melhoras após
receber injeções de células- tronco”. Muitos pais confessam obter informações
da internet e, segundo o cientista associado do Centro de Estudo Infantil de
Yale, Brian Reichow, “vários deles se baseiam em relatos fantasiosos, amigos ou
outros parentes”. “Quando se trata de autismo, a pesquisa não sobrepujou os
tratamentos.”
SEM CAUSA, SEM CURA
AUMENTA MUITO A DEMANDA PARA O TRATAMENTO DE AUTISMO, pois mais crianças estão
sendo diagnosticadas sob critérios cada vez mais amplos. No início dos anos
1970, quando o autismo era conhecido como “psicose infantil” – mistura de déficits
sociais e deficiência mental –, considerava-se essa condição rara. Os pediatras
recomendavam aos pais já aflitos de uma criança de 8 meses que, por exemplo,
não fazia contato ocular que “dessem tempo ao tempo”.
Estudos indicavam, nos Estados Unidos, que cerca de 5 crianças em 10 mil
apresentavam autismo, mas essa proporção aumentou quando os médicos redefiniram
a condição como transtorno do espectro autista, que inclui sintomas mais leves.
Com a publicação, em 1994, da versão atualizada da bíblia da psiquiatria, o
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, conhecido como DSM,
incluíram-se a síndrome de Asperger – condição altamente incapacitante,
popularizada pelo filme Rain Man – e um grupo abrangente, denominado
“transtornos invasivos do desenvolvimento, sem outra especificação”. Os médicos
também começaram a perceber os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces.
Em 2007, a Academia Americana de Pediatras recomendava a avaliação universal
para autismo de todas as crianças entre 18 e 24 meses. Nessa época, a taxa de
incidência de autismo disparou para 1 em 110 crianças.
É controverso dizer que diagnósticos mais sofisticados refletem um aumento real
dos casos, pois pouco se sabe sobre as causas desse problema. “Na grande
maioria dos portadores de autismo, não conseguimos identificar nenhum fator
genético claro”, indigna-se David Amaral, diretor de pesquisa do Instituto
Mind, ligado à University of California em Davis, e presidente da Sociedade
Internacional de Pesquisa do Autismo. Não há biomarcadores disponíveis para
indicar as crianças sob risco nem para aferir a eficácia dos tratamentos. O
conjunto mais substancial de pesquisa está relacionado às intervenções
comportamentais destinadas a ensinar interação social e comunicação, que parecem
ajudar de várias formas algumas crianças.
A falta de terapias empiricamente comprovadas torna mais fácil “vender a
esperança”, trabalho dos vendedores de tratamentos não testados. “O que se tem
é uma combinação de pseudociência e fraude”, considera Stephen Barrett,
psiquiatra aposentado de Chapel Hill, na Carolina do Norte, que escreve sobre
terapias médicas duvidosas em seu site Quackwatch.com. “Os pais estão sob
grande estresse. E querem ajudar muito seus filhos a melhorar. Com o tempo,
percebem uma recuperação, mas dão créditos às coisas erradas.” Esses ganhos não
são decorrentes do “tratamento”, elucida o psiquiatra, mas do desenvolvimento
da criança com o passar dos anos.
Proliferam na internet os vendedores
de fórmulas mágicas. Um site afirma que os pais podem “combater o autismo de
seus filhos” ao comprar um livro de US$ 299; outro veicula um vídeo de “uma
menina autista que apresenta melhoras após receber injeções de células-
tronco”. Muitos pais confessam obter informações da internet e, segundo o
cientista associado do Centro de Estudo Infantil de Yale, Brian Reichow,
“vários deles se baseiam em relatos fantasiosos, amigos ou outros parentes”.
“Quando se trata de autismo, a pesquisa não sobrepujou os tratamentos.”
Ter esperança também não custa barato. Tratamentos alternativos, como a câmara
hiperbárica de oxigênio (empregada para reverter a doença da descompressão),
que eleva por algum tempo os níveis de oxigênio sanguíneo, custam US$ 100 por
hora ou mais, com uma ou duas sessões de uma hora recomendadas diariamente. As
terapias de integração sensorial – que podem variar de envolver a criança em
cobertores ou acomodá-la em uma máquina de abraçar para brincar com massas de
modelar aromatizadas – podem custar até US$ 200 a hora. Os prestadores desses
serviços chegam a cobrar US$ 800 a hora por uma consulta e milhares a mais por
vitaminas, suplementos e exames laboratoriais. Pais sob monitoramento contínuo
da Rede Interativa de Autismo, ligada ao Instituto Kennedy Krieger de
Baltimore, relatam gastar uma média de US$ 500 mensais. O único tratamento para
autismo que provou ser algo eficaz – a terapia do comportamento – pode também
ser o mais caro, pelo menos US$ 33 mil anuais. Embora esses custos geralmente
sejam cobertos por programas governamentais de intervenção precoce e pelas
redes de escolas públicas, pode ser longa a espera por serviços e avaliações
gratuitos. Dito isso, os custos médicos e não médicos do autismo crescem a uma
média de US$ 72 mil ao ano, de acordo com a Escola de Saúde Pública de Harvard.
POÇÕES MÁGICAS
A NÃO COMPROVAÇÃO DOS TRATAMENTOS se estende às medicações. Alguns
médicos prescrevem drogas aprovadas para outras doenças. Os compostos incluem
Lupron – bloqueador da produção orgânica de testosterona (nos homens) e estrogênio
(nas mulheres) –, usado para tratar câncer de próstata e “castrar quimicamente”
estupradores. Os médicos também receitam Actos, medicamento utilizado na
diabetes, e imunoglobulina G intravenosa, geralmente administrada em pacientes
com leucemia e aids pediátrica. Todas as três medicações têm graves efeitos
colaterais, e sua eficácia e segurança no combate ao autismo nunca foram
testadas.
Outra terapia médica reconhecida que se transformou em “cura” para o autismo é
a quelação, principal tratamento para intoxicação por chumbo. A droga converte
chumbo, mercúrio e outros metais em compostos quimicamente inertes, que podem
ser excretados pelo corpo via urina. Algumas pessoas acreditam que a exposição
a esses metais, em particular o metilmercúrio (usado como conservante em
vacinas), pode levar ao autismo, mesmo que nenhum estudo tenha demonstrado essa
ligação. Na verdade, a taxa de diagnóstico de autismo continuou a crescer após
a retirada do metilmercúrio da maioria das vacinas, em 2001. A quelação pode provocar
insuficiência renal, especialmente na forma intravenosa, a mais indicada para o
autismo. Em 2005, um menino autista de 5 anos morreu, na Pensilvânia, após
receber a quelação intravenosa.
Em 2006, uma preocupação com esse
quadro levou o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH, na sigla em inglês) a
anunciar planos para a realização de experimentos de quelação controlados
aleatoriamente para autismo. Mas o Instituto engavetou o estudo em 2008, pois
os pesquisadores não conseguiram encontrar “uma evidência clara de benefício
direto”, e o tratamento colocava as crianças em um “risco superior ao mínimo”.
Em parte, o receio dos cientistas do Instituto surgiu de estudos laboratoriais
demonstrando problemas cognitivos em ratos que receberam a quelação e não
apresentavam intoxicação por metais. “Não acho que alguém tinha muita fé nesse
tratamento como a solução para um grande número de crianças”, adverte o diretor
do NIMH, Thomas R. Insel. Seus pesquisadores, acrescenta, estão “mais
interessados em testar medicamentos que apresentem uma base mecânica”.
Como era de esperar, o cancelamento do estudo alimentou acusações de que a
Grande Ciência ignorava as terapias alternativas. Sempre se injetou mais dinheiro
para descobrir novas curas que dão certo que para desacreditar aquelas que não
funcionam. Até recentemente, a maior parte das investigações sobre autismo foi
conduzida dentro dos campos das ciências sociais e da educação especial, áreas
em que os orçamentos para pesquisa são modestos e os protocolos, muito
diferentes dos empregados na medicina. Às vezes, há o envolvimento de somente
uma criança no estudo. “Nem podemos chamar isso de evidência”, critica Margaret
Maglione, diretora-associada do Centro Sul-californiano de Prática baseada em
Evidência (ligada à corporação Rand).
Simplesmente não há uma pesquisa científica de ponta sobre tratamentos para
autismo; quando existe, a quantidade de indivíduos estudados é, em geral,
pequena. Em 2007, a Colaboração Cochrane, órgão independente avaliador da
pesquisa médica, promoveu uma revisão das dietas livres de glúten e caseína,
baseadas na premissa de que os compostos presentes na caseína, uma proteína
láctea, e no glúten, uma proteína do trigo, interferem nos receptores cerebrais.
A Cochrane identificou dois experimentos clínicos muito pequenos, um com 20
participantes e outro com 15. O primeiro estudo revelou certa redução nos
sintomas de autismo; o segundo nada encontrou. Um novo exame aleatoriamente controlado
em 14 crianças, publicado em maio deste ano por Susan Hyman –
professora-associada de pediatria da Escola de Medicina e Odontologia da
University of Rochester –, não identificou alterações nos padrões de atenção,
sono e evacuação, nem no comportamento autista característico. “Paulatinamente,
acumulam- se indícios de que (a dieta) não traz tantos benefícios quanto o
esperado”, explica Susan E. Levy, pediatra do Hospital Infantil de Filadélfia,
que fez a análise das evidências em conjunto com Hyman.
É a primeira vez que Levy sente na pele o nível de esforço necessário para
mudar a opinião pública. A secretina tornou-se uma commodity em alta depois de
um estudo, em 1998, apontar que três crianças apresentaram melhoras no contato
visual, no grau de alerta e no uso significativo da linguagem, após receberem o
hormônio durante um procedimento diagnóstico para complicações
gastrintestinais. A imprensa, incluindo o Good Morning America e o Ladies’ Home
Journal, divulgou relatos exultantes de pais que viram seus filhos
transformados. O Instituto Nacional de Desenvolvimento Humano e Saúde Infantil
se apressou em financiar experimentos clínicos. Até maio de 2005, cinco estudos
clínicos aleatórios não haviam conseguido revelar qualquer benefício, e o
interesse pela secretina desapareceu. Passaram anos para pôr um ponto final
nessa história, revela Levy, que auxiliou na condução de várias dessas
experiências: “A pesquisa é muito trabalhosa e o progresso pode ser lento”. Os
pais podem se sentir desamparados, acrescenta a pediatra, e “querem esgotar
todas as alternativas possíveis”.
A boa notícia é que a maior demanda
por terapias comprovadas está atraindo investimentos para pesquisa. Em 2001,
quando se realizou o primeiro Encontro Internacional para Pesquisa em Autismo,
não havia mais que 250 participantes. Em maio último, na Filadélfia, 1,7 mil
pesquisadores, estudantes de graduação e defensores dos interesses de pais
participaram do congresso. Novas tecnologias e uma ampliação da consciência da
população ajudaram o autismo a se tornar um objeto de pesquisa mais atrativo.
E, em meados dos anos 1990, os pais começaram a adotar sofisticadas táticas de
lobby e arrecadação de fundos, empregadas para aids e câncer de mama,
recorrendo a fundações e ao governo federal. Como resultado, na última década o
financiamento para pesquisa em autismo nos Estados Unidos subiu 15% ao ano, com
ênfase nas aplicações clínicas. Em 2009, os Institutos Nacionais de Saúde
alocaram US$ 132 milhões em recursos para o trabalho com autismo, com um
adicional de US$ 64 milhões decorrentes da Lei para a Recuperação e
Reinvestimento Americanos [American Recovery and Reinvestiment Act]; boa parte
dessa verba é destinada ao desenvolvimento de protocolos de pacientes e outras
ferramentas investigativas. Em 2008, as fundações privadas, incluindo a
Fundação Simons e a Autism Speaks, contribuíram com US$ 79 milhões. Segundo a
Autism Speaks, investiram-se aproximadamente 27% de todos os recursos em
tratamentos investigativos; 29%, nas causas; 24%, em biologia básica; 9%, em
diagnóstico.
Essas buscas recentes reúnem esforços para descobrir se a intervenção precoce
com terapias do comportamento – que ensinam habilidades sociais por meio do
reforço e recompensa – pode ser usada de maneira bem-sucedida em crianças muito
novas, quando o cérebro é mais flexível ao aprendizado da linguagem e da
interação social. Um estudo conduzido por várias universidades, lançado on-line
em novembro de 2009, revelou ganhos substanciais nas habilidades linguísticas,
na realização de atividades cotidianas e no QI (17,6 pontos, em comparação com
7 pontos no grupo-controle) de crianças submetidas à terapia comportamental por
31 horas semanais, durante dois anos, começando quando tinham entre 18 e 30
meses. Sete das 24 crianças no grupo de tratamento melhoraram tanto que seu
diagnóstico evoluiu de autismo para “sem outra especificação”, a forma mais
leve; somente uma criança das 24 expostas a outras intervenções recebeu um
diagnóstico mais brando. A Rede de Tratamento de Autismo criou um registro de
mais de 2,3 mil crianças, a fi m de pesquisar tratamentos para as complicações
médicas habitualmente sofridas por autistas (em particular problemas
gastrintestinais e dificuldades no sono), e planeja desenvolver guias passíveis
de ser usados por pediatras nos Estados Unidos.
POR UMA CIÊNCIA REAL DO AUTISMO NO AFÃ DE ENCONTRAR EDICAMENTOS, incluindo
aqueles usados sem outros distúrbios neurológicos, obstáculos mais difíceis
devem ser vencidos. As intervenções médicas até agora foram “um pouco
desanimadoras”, lamenta Insel. Antidepressivos, por exemplo, que estimulam a
produção cerebral de serotonina, um neurotransmissor, são muito eficazes em
reduzir os movimentos de mão repetidos nos transtornos obsessivo compulsivos,
mas, em agosto, uma revisão patrocinada pela Colaboração Cochrane revelou que
essas drogas não aliviaram os movimentos repetidos típicos do autismo. Entre as
novas candidatas estão uma medicação que desencadeia o sono de movimento rápido
dos olhos, ausente na criança autista, e a ocitocina, um hormônio indutor do
parto e da lactação que, supostamente, estimularia os laços entre mãe e filho.
Em fevereiro, estudo publicado pelo Centro Nacional de Pesquisa Científica
francês descobriu que, após inalar ocitocina, 13 adolescentes portadores de
Asperger apresentavam um melhor desempenho na identificação de imagens faciais.
Mas, entre as evidências encontradas em um único estudo e a noção de que essa
droga poderia aliviar os sintomas mais devastadores do autismo, há uma enorme distância.
Nas palavras de Insel, “temos muito trabalho a fazer”.
E esse trabalho está começando a ser
realizado. Em junho, uma associação de pesquisadores analisou os genes de 996
crianças da primeira à quinta série escolar e descobriu novas e raras variações
genéticas em autistas. Muitas dessas imperfeições afetam genes que controlam a
comunicação através das sinapses – os pontos de contato entre neurônios no
cérebro, foco central das investigações sobre autismo. “As presentes mutações
são diferentes [entre os indivíduos], mas há algumas vias biológicas em comum”,
segundo Daniel Geschwind, um dos coordenadores dessa pesquisa e professor de
neurologia e psiquiatria da Escola David Geff en de Medicina da UCLA. Geschwind
é também fundador do Autism Genetic Resource Exchange, um banco de dados
utilizado no estudo com amostras de DNA de mais de 1,2 mil famílias com casos de
autismo. Os exames para confirmar um culpado – ou comprovar tratamentos que
possam corrigir as variações – ainda estão longe de ocorrer.
Por enquanto, os pais devem cada vez mais optar por não fazer experiências em
seus filhos, isso se conseguirem dormir tranquilos à noite. Quando seu filho,
Nicholas, foi diagnosticado aos 2 anos, Michael e Alison Giangregorio,
moradores de Merrick (estado de Nova York), decidiram usar somente tratamentos
com bases científicas, como a análise comportamental aplicada. “É muito difícil
e desafiador ajudar meu filho”, desabafa Michael. “Não estava disposto a tentar
terapias experimentais. Era meu dever aplicar somente aquilo em que médicos e
pesquisadores despenderam tempo para comprovar o funcionamento e provar que não
causaria nenhum dano adicional.” Hoje, Nicholas tem 9 anos e, embora permaneça
não verbal, a terapia do comportamento o ensinou a usar sinais físicos para
indicar quando precisa ir ao banheiro. Agora, ele pode lavar suas mãos,
sentar-se à mesa em um restaurante e caminhar pelos corredores de uma farmácia
sem ficar batendo palmas. “Obviamente, o objetivo da minha e da maioria das
famílias é levar a vida mais normal possível”, relata Michael, executivo de
Wall Street, de 45 anos. “Normal é sair para jantar com a família.”